Hoja de Información Canina

 

Fecha...................................


PROPIETARIO

 

APELLIDO( Sr./ Sta./ Sra.).......................................NOMBRE .......................................................

 

DIRECCION ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Código postal..............................................

 

Tel. (mañana) ..................................................... (tarde) ...................................................................

 

Fax ....................................................Correo electrónico...................................................................

 

INFORMACIÓN DEL ANIMAL

 

Nombre ..................................... Raza .................................. (Si es un cruce puro escriba la raza predominante, por ejemplo: Pequinés x  Terrier, si no, cruzado o mestizo)

Color............................................. Capa............................... Sexo ...............................................

Fecha de nacimiento/edad...............................................................................................................

 

Identificación..............................................................................................................................

Tatuaje............................... Microchip.....................  Otros........................................................

Día de  adquisición ..................................................  Lugar de adquisición.............................................................

Fecha de vacunación. Vacuna ...........................................................................................................

Contra qué enfermedades..................................................................................................................

 

Fecha de revacunación.................................

 

Resumen de desparasitación y control de pulgas..............................................................................

 

¿Tiene usted alguna otra mascota? Por favor escriba resumidamente los detalles e historia clínica.  ..................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................


Historia

 

Fecha del último tratamiento..........................................................................................

 

Nombre y dirección del Veterinario ..................................................................................................

 

¿Sigue teniendo algún problema?.......................................................................................................

 

.......................................................................................................................................

 

PROBLEMA ACTUAL ..................................................................................................................

 

Duración ............................................................................................................................................

 

¿Hay algún otro animal afectado?.....................................................................................................

 

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